Jeugdtraumas tasten je gezondheid aan, maar het is de behandelen

Over een jeugdtrauma groei je niet heen

Kinderarts Nadine Burke Harris legt uit dat steeds terugkerende stress door misbruik, verwaarlozing en ouders die kampen met een geestesziekte of verslaving, duidelijk merkbare effecten heeft op de ontwikkeling van de hersenen. Die effecten openbaren zich later in het leven in de vorm van een significant hogere kans op bijvoorbeeld hartziekten en kanker. Een gepassioneerd pleidooi aan de pediatrie om het jeugdtrauma de aandacht te geven die het verdient. 

Midden jaren 90 ontdekten gezondheidsorganisaties CDC en Kaiser Permanente een factor die leidde tot een dramatisch verhoogd risico bij zeven van de tien belangrijkste doodsoorzaken in de VS. Een hoge dosis beïnvloedt de ontwikkeling van de hersenen, het immuunsysteem, hormonale systemen en zelfs de manier waarop ons DNA wordt gelezen en geschreven. Mensen die aan erg hoge dosissen zijn blootgesteld hebben een drie keer grotere kans op hartkwalen en longkanker en een levensverwachting die 20 jaar lager ligt. Echter, momenteel zijn dokters nog niet opgeleid in de screening of behandeling. Ik heb het niet over pesticiden of verpakkingschemicaliën. Ik heb het over jeugdtrauma's. 

Wat voor trauma's?

Wat voor trauma's precies? Niet een onvoldoende bij een toets of verliezen bij basketbal. Ik heb het over bedreigingen die zo ernstig of overweldigend zijn dat ze uiteindelijk zelfs je fysiologie aantasten: dingen zoals misbruik of verwaarlozing, of opgroeien bij een ouder die een psychische aandoening heeft of die verslaafd is. 

Lange tijd heb ik die dingen gezien zoals ik ben getraind om ze te zien, ofwel als een sociaal probleem – stuur ze naar een maatschappelijk werker – ofwel als een psychisch probleem – stuur ze naar een therapeut. Toen gebeurde er iets waardoor ik aan die aanpak ging twijfelen. Toen mijn interne opleiding erop zat, wilde ik ergens heen waar ik echt nodig was, ergens waar ik echt iets kon betekenen. Ik ging werken voor het California Pacific Medical Center, een van de beste privéziekenhuizen in Noord-Californië, en samen openden we een kliniek in Bayview-Hunters Point, een van de armste, slechtst bedeelde wijken in San Francisco. Tot op dat moment was er in heel Bayview maar één kinderarts voor meer dan 10.000 kinderen. Dus hingen we een bord op.  We konden topkwaliteit zorg leveren, ongeacht wat men kon betalen. Het was geweldig. We richtten ons op alle bekende ongelijkheden in de zorg: beschikbaarheid van zorg, vaccinatie percentages, astma-opnamepercentages, en we bereikten al onze doelstellingen. We waren er heel trots op. 

ADHDD diagnoses voor kinderen met trauma

Maar ik bemerkte een zorgwekkende trend. Veel kinderen met ADHD werden naar me verwezen, ofwel aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis, maar als ik hun anamnese goed bekeek en een fysiek onderzoek deed, dan kwam ik meestal tot de conclusie dat de diagnose geen ADHD kon zijn. De meeste kinderen die ik onderzocht hadden zo'n ernstig trauma ondergaan, dat ik het gevoel kreeg dat hier iets anders aan de hand was. Op de een af andere manier zag ik hier iets over het hoofd

Vóór mijn interne opleiding deed ik mijn Masters in openbare gezondheidszorg. Een van de dingen die ze je daar leren, is dat als je als dokter 100 kinderen uit dezelfde put ziet drinken en 98 ervan krijgen diarree, je wel recepten kunt gaan uitschrijven, met dosis na dosis antibiotica, maar je kunt ook eens kijken wat er in godsnaam in die put zit. Ik begon dus alles te lezen wat ik maar kon vinden over hoe blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt. 

Traumatische jeugdervaringen

Totdat op een dag mijn collega mijn kamer binnenloopt en zegt: "Dokter Burke, heb je dit al gezien?" Hij had een onderzoeksrapport in zijn hand over traumatische jeugdervaringen. Die dag veranderde mijn klinische praktijk en uiteindelijk ook mijn carrière. 

Childhood experiences (fysiek, emotioneel of seksueel misbruik)

Die "Adverse Childhood Experiences Study" zou iedereen moeten kennen. Hij is gedaan door Dr. Vince Felitti van Kaiser en Dr. Bob Anda van het CDC. Samen vroegen ze 17.500 volwassenen naar hun vroegere blootstelling aan 'nadelige jeugdervaringen', of ACE's (adverse childhood experiences). Daaronder vallen fysiek, emotioneel of seksueel misbruik; fysieke of emotionele verwaarlozing; geestesziekte van een ouder; verslaving; opsluiting; (echt-)scheiding bij ouders; of huiselijk geweld. Voor iedere 'ja' kreeg je een punt op je ACE-score. Wat ze vervolgens deden, was de ACE-scores in verband brengen met hun huidige gezondheid. Wat ze vaststelden, was verbluffend. Twee dingen. Ten eerste, ACE's zijn heel gangbaar. 67% van de populatie had ten minste één ACE, en 12,6%, één op de acht, had vier of meer ACE's. Het tweede dat ze vaststelden, was een directe relatie tussen de ACE's en de huidige gezondheid: hoe hoger de ACE-score, hoe slechter de gezondheid. Iemand met een ACE score van vier of meer, had twee en een half keer zoveel kans op chronische obstructieve longaandoeningen dan iemand met een ACE-score van nul. Voor hepatitis was het ook twee en een halve keer. Voor depressie was het vier en een halve keer. Voor suïcidaal gedrag was het 12 keer. Iemand met een ACE score van zeven of meer had drie keer zoveel kans op longkanker en drie en een halve keer zoveel kans op ischemische hartziekten, de nummer een doodsoorzaak in de Verenigde Staten van Amerika. 

Traumatische omstandigheden die de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloeden 

Dat is toch ook wel logisch? Sommige mensen zagen die data en zeiden: "Ja, kom zeg. Met een vervelende jeugd ben je eerder geneigd om te gaan roken en drinken en al die dingen die slecht zijn voor je gezondheid. Dat is geen wetenschap. Dat is gewoon slecht gedrag." 

Maar het is wel degelijk wetenschap. We begrijpen nu beter dan ooit hoe een vroege blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt. Het beïnvloedt onder meer de nucleus accumbens, het plezier- en beloningscentrum in de hersenen dat is betrokken bij verslavingen. Het verstoort de prefrontale cortex, die nodig is voor impulscontrole en uitvoerende functie, een kritisch gebied voor leerfuncties. En op MRI-scans vinden we meetbare verschillen in de amygdala, het angstreactiecentrum van de hersenen. Er zijn dus echte neurologische redenen waarom mensen die veel hebben blootgestaan aan traumatische omstandigheden een grotere neiging hebben om risicovol gedrag te vertonen. Dat is belangrijk om te weten. 

Meer kans op ziekte door een strak afgesteld stress responssysteem

Er is inmiddels gebleken dat, ook zonder te vervallen in risicogedrag, je nog steeds meer kans hebt op een hartziekte of kanker. De reden hiervoor is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, het stressresponssysteem van ons lichaam en de hersenen dat de vecht- of vluchtreactie regelt. Hoe werkt die? Stel je voor dat je in het bos loopt en je ziet een beer. Je hypothalamus stuurt onmiddellijk een bericht aan je hypofyse en die instrueert direct je bijnier: "Stresshormonen afgeven! Adrenaline! Cortisol!" Dus gaat je hart sneller kloppen, je pupillen worden wijder, je luchtwegen gaan open, en je bent klaar om ofwel te vechten of te vluchten. Dat is prachtig als je in een bos bent en er is een beer. (Gelach) Maar het wordt een probleem als de beer iedere avond thuiskomt, waardoor dit systeem steeds maar weer in werking wordt gezet en ons niet helpt onszelf te redden, maar onze gezondheid begint aan te tasten. Met name kinderen zijn heel gevoelig voor deze herhaalde stressactivering, want hun lichaam en hersenen zijn nog in ontwikkeling. Traumatische omstandigheden tasten niet alleen hersenfuncties aan, ze beïnvloeden ook het zich ontwikkelende immuunsysteem, zich ontwikkelende hormonale systemen, en zelfs hoe ons DNA wordt gelezen en geschreven. 

Traumatische omstandigheden tasten niet alleen hersenfuncties aan, ze beïnvloeden ook het immuunsysteem, hormonale systemen, en zelfs hoe ons DNA wordt gelezen en geschreven. 

Voor mij kon door deze informatie mijn oude training het raam uit, want als we het mechanisme van een ziekte doorgronden, wanneer we niet alleen weten wát er wordt aangetast maar ook hoe, dan is het je taak als dokter om die wetenschap te gebruiken voor preventie en behandeling. En dat doen we dus. 

In San Francisco richtten we dus het Centrum voor Jeugdwelzijn op om de impact van ACE's en toxische stress, te voorkomen, te meten en te behandelen. We begonnen gewoon door bij ieder kind een eenvoudig onderzoek te doen tijdens hun reguliere bezoek, want ik weet dat als mijn patiënt een ACE-score heeft van vier, heeft ze twee en een half keer zoveel kans om hepatitis te krijgen of COPD, heeft ze vier en een half keer meer kans om depressief te worden, en heeft ze 12 keer zoveel kans om suïcidaal te worden dan mijn patiënt zonder ACE's. Ik weet dat al wanneer ze in mijn onderzoekskamer is. Voor onze patiënten die inderdaad die ACE's scoren hebben we een multi-disciplinair behandelteam dat probeert de traumatische omstandigheden te verlichten en symptomen behandelt met best practices, waaronder thuisbezoek, zorgcoördinatie, psychische hulp, voeding, holistische interventies en, jawel, indien nodig medicijnen. Maar we informeren de ouders ook over de impact van ACE's en toxische stress net zoals je dat zou doen over gevaren als stopcontacten of loodvergiftiging. We passen onze zorg aan bij astmatische en diabetische patiënten, ervan uitgaande dat die een wat agressievere behandeling nodig hebben vanwege de veranderingen aan hun hormonale en immuunsystemen. 

Wat er óók gebeurt wanneer je deze wetenschap begrijpt, is dat je het van de daken wil schreeuwen, want dit is niet alleen belangrijk voor de kinderen in Bayview. Ik dacht, zodra iedereen hiervan weet, wordt het direct routinematig onderzocht, multi-disciplinaire behandelteams, en er ontstaat een race om de meest effectieve behandelprotocollen te vinden. Nou, niet dus. Dat was een belangrijke les voor me. Dat waarvan ik dacht dat het gewoon de beste klinische praktijk was, zie ik nu als een beweging. In de woorden van Dr. Robert Block, de voormalig president van de Amerikaanse Academie voor Pediatrie: "Jeugdtrauma's zijn op dit moment het belangrijkste niet aangepakte gezondheidsrisico voor ons land." Voor een hoop mensen is dat een afschrikwekkend vooruitzicht. De omvang en complexiteit van het probleem lijken zo groot dat het bijna benauwend is om na te denken over hoe we dit aan moeten pakken. Mij geeft dat juist hoop, want als we het juiste raamwerk hebben, als we het onderkennen als een gezondheidscrisis, kunnen we de juiste middelen kiezen voor het creëren van een oplossing. Van sigaretten tot loodvergiftiging tot HIV/AIDS, de Verenigde Staten hebben een indrukwekkend track-record als het gaat om het aanpakken van gezondheidsproblemen, maar dat soort successen herhalen met ACES's en toxische stress zal een hoop vastbeslotenheid en betrokkenheid vergen. Als ik kijk hoe de reactie in ons land tot dusverre is geweest, vraag ik me af, waarom we dit niet serieuzer hebben genomen? 

Weet je, eerst dacht ik dat we het onderwerp marginaliseerden omdat het toch niet over ons gaat. Dat gaat over dat soort kinderen in dat soort wijken. Al is dat wel vreemd want dat blijkt niet uit de data. Het oorspronkelijke ACE onderzoek is gedaan op een populatie van 70 procent blanken, 70 procent hogeschool-niveau. Maar hoe meer ik met mensen praatte, ging ik bijna denken dat ik het allemaal verkeerd zag. Als ik zou vragen hoeveel mensen in deze ruimte opgroeiden met een gezinslid dat een psychische aandoening had, dan ging er vast een aantal handen omhoog. En als ik zou vragen hoeveel mensen een ouder hadden die wat te veel dronk, of die echt dacht dat een pak slaag bij een goede opvoeding hoort, gingen er vast nog wat handen omhoog. Ook in deze zaal is het een onderwerp wat velen van ons raakt, en ik begin te geloven dat we het gemarginaliseerd hebben omdat het wèl over ons gaat. Misschien zien we het liever in andere postcodes omdat we het niet onder ogen willen zien. We zijn nog liever ziek. 

Jeugdtraumas tasten je gezondheid aan, maar het is de behandelen.. 

Gelukkig maken vorderingen in de wetenschap en, eerlijk gezegd, de economische realiteit die opstelling steeds onmogelijker. De wetenschap is duidelijk: Jeugdtrauma's tasten je gezondheid aan, voor je verdere leven. Pas nu beginnen we te begrijpen hoe we de keten kunnen onderbreken van jeugdtrauma, via ziekte, naar een vroege dood. Over 30 jaar zal het kind met een hoge ACE-score, wiens gedragssymptomen onopgemerkt bleven, wiens astmamanagement niet gecoördineerd werd, en die vervolgens hoge bloeddruk ontwikkelde en een vroege hartkwaal of kanker, net zo'n uitzondering zijn als na zes maanden dood door HIV/AIDS. Mensen zullen die situatie zien en zeggen: "Hoe heeft dit kunnen gebeuren?" Dit is te behandelen. Dit kunnen we verslaan. Het belangrijkste dat we nu nodig hebben, is de moed om het probleem in de ogen te kijken en te zeggen: dit is echt en dit gaat over ons. Ik geloof dat wij die beweging zijn. 

Kijk hier de Tedtalk met Nadine Burke

Jeugdtrauma? Kijk hier voor de beste trauma therapeuten.